根本原因分析法RCA课程培训_朱跃进讲师

课程大纲：

根本原因分析法RCA课程培训

课程大纲：

第一部分：RCA技术管理

一、RCA的简介

——起源

——用途

——背景

——目的

——根本原因

——根本原因的判断

——RCA核心价值

——RCA的步骤：5Y法

——RCA理论基础：瑞士奶酪模型

——事故法则（海因里希法则）

——海因里希连锁

——人祸猛于天祸

——预防终于抢险

二、RCA在事故分析中的应用（事故处理流程）

1、处理流程

2、信息收集

3、访谈策划

4、访谈过程

5、RCA相关概念

6、事件分析方法介绍

7、工作分析方法介绍

8、变化分析步骤：事出必有变

9、单一故障变化分析法

10、变化分析工作单

11、变化分析实例

12、屏障分析

13、屏障分析实例

14、故障树法

15、RAC事故分析报告的编写

三、RAC在工厂中的应用

1、何为问题

2、问题的分类

3、企业常见的问题

4、企业常见问题错误解决方式

5、问题的系统思维方法

6、RCA的步骤

7、问题的应对方式

四、RCA全面性问题解决方法步骤

一、发掘——1、发掘头脑风暴、面谈

2、方向缺点、优点、希望、特性列举

3、整理 KJ法、系统图、鱼骨图

二、定义——4W(whatwhenwherewho)

三、原因分析——1、数据情报特性要因图、检查表、柏拉图

2、语言情报特性要因图、系统图、KJ法、5y

四、对策拟定——1、头脑风暴、系统图、特性要因图、对策表

2、处置对策、指标、治本对策

3、可控制层、范围

五、决策分析——目的、限制、评估决策矩阵法、多数表决法

六、效果确认——推移图、柏拉图

七、再发防止与模式建立——1、标准化质量履历、问题对策

2、模式化QC story、FTAPDPC系统图、矩阵图

第二部分：RCA(事件原因分析方法)(说明：这部分是课程主要内容，主要是IAEA所推荐使用的事故原因分析方法，课程具体讲授内容会根据行业特点以及企业的实际需求，有针对性的处理)

第一章概述

第二章根本原因分析方法

2.1HPES-人员绩效增强系统

2.2MORT-管理疏忽与风险树

2.3ASSET-重大安全事件评价组

2.4来源于HPES的RCA方法

2.5SOL-通过组织上的学习保障安全

2.6TRIPOD

2.7STEP-事件时间序列图

2.8补救型事件调查系统

2.9HF-兼容的RCA方法

2.10 3CA-控制变化原因分析

2.11 HPEP-人员绩效评价过程

2.12 PROSPER-运行安全绩效经验审查过程有效性的同行评估

第三章基于PSA的事件和先兆分析法

3.1ATHEANA

3.2RASP

第四章确定性安全分析

第五章安全文化影响评估

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