课程大纲：

事故调查分析课程

培训对象：
事故调查和根源分析课程是为那些参与事故调查的人员而设计的，特别是针对组织事故调查的小组成员，或审查和编写事故调查报告的领导、安全管理专业人员、政府机构等而设计的。

课程目的：
事故调查和事故根源分析是一门技术性较强的培训课程。本课程通过讲述基本概念、小组分析讨论和原理应用等形式，让学员充分理解相关概念和原理；熟悉掌握调查工具和事故根源分析技术；掌握收集现场证据、证人面谈、根源分析、识别直接原因、间接原因和系统原因、制定纠正和预防措施等方面基本技巧；了解事故调查人员的任务和职责；能够参与、组织和领导相关的事故调查，起草、完成或审查审批事故调查报告。

课程收益：
（1）掌握事故调查的基本概念和理论基础；
（2）掌握事故调查与根源分析的步骤与技巧。

培训方式：
讲解+视频播放+案例分析+经验分享+讨论互动+练习

课程大纲：
模块一：事故调查基本概念
–案例分享：山谷里的救护车
–“事件” 与 “事故”的区别？
–国家的事故分类与责任追究
–国家行政责任追究规定
–术语定义
–为什么要进行事故调查
案例分析
2005 英国油库大爆炸
Piper Alpha 案例与录像
深水地平线爆炸泄露事故
电力案例
事故调查的目的？
事故调查的误区
案例分析：玛丽发错药
先进的事故调查
中国式的事故调查
一般事故调查的通病

模块二：事故预防机制与理论基础
–什么是“根源分析”
–典型案例分析
–事故引发机制与原理
骨牌模型
奶酪模型
能量模型
传染病模型
损失起因模式
损失起因与事故调查模式
多重起因理论
–当代事故的特点

模块三：如何开展事故调查与根源分析
–准备阶段：您做好准备了吗？
事故调查工具包
事故调查全过程
现场调查
现场调查工具
–第一阶段：调查阶段
第1步：收集证据
事故现场管理
4 P关键要素
与证人面谈技巧
第2步：找出关键起因
证据收集卡
填写证据收集卡
录像1：叉车事故1
–第二阶段：分析阶段
第3步：根源分析
如何进行根源分析
分析技巧：5Whys
直接原因
间接原因
系统原因（事故树）
第4步：确定整改建议
策略
立即纠正措施
中期整改方案
长期预防计划
–第三阶段：整改阶段
第5步：完成事故调查与根源分析报告
事故调查报告大纲
主体内容
结构
编排
送交与审批
第6步：跟踪整改进展
监测进展
确认与关闭

模块三：案例实操练习

事故调查分析课程